Dotazník pre darcov krvi, plazmy a krvných buniek
Meno a priezvisko: ............................................................... váha : výška:
Rodné číslo: ....................................
Adresa bydliska: .............................................................................................. muž: ٱ žena: ٱ
Vážený darca,
vopred Vám ďakujeme za prejavenú ochotu darovať krv, plazmu alebo krvné bunky.
Pred darovaním Vám vyšetríme krvný obraz, teplotu, tlak krvi a podrobíte sa lekárskemu vyšetreniu.
V odobratej krvi vyšetríme krvnú skupinu, povrchový antigén vírusu hepatitídy B (HBsAg), protilátky proti
vírusu hepatitídy C (anti-HCV), protilátky proti vírusu AIDS (anti-HIV), testy na syfilis a pečeňový enzým ALT.
O výsledkoch týchto vyšetrení Vás budeme informovať iba v prípade, že by ovplyvnili Vašu spôsobilosť k darovaniu
krvi, a l e b o a k b u d ú p o trebné doplňujúce vyšetrenia.
Tieto vyšetrenia majú zabrániť prenosu infekčných ochorení darovanou krvou. Niekedy, najmä
v prípade čerstvej infekcie, môžu byť výsledky negatívne, pričom infekcia sa môže preniesť darovanou
krvou na príjemcu transfúzie. Preto je potrebné, aby ste pravdivo odpovedali na každú z nasledovných
otázok. Pri nejasnostiach sa môžete poradiť s lekárom nášho oddelenia. V prípade zatajenia niektorých
skutočností vystavujete príjemcov transfúzie riziku infekcie.
Prosíme Vás, aby ste pravdivo vyplnili dotazník, ktorý je súčasťou povinného vyšetrenia
pred darovaním krvi a krvných zložiek v zmysle vyhlášky Ministerstva zdravotníctva SR
č. 333/2005 Z. z. o požiadavkách na správnu prax prípravy transfúznych liekov.
Správne odpovede zakrúžkujte !
1. Darovali ste v minulosti krv, plazmu alebo krvné bunky ? áno nie
2. Boli ste niekedy v minulosti vyradený z darovania krvi ? áno nie
Otázky na Váš zdravotný stav (anamnéza):
3. Cítite sa zdravý ? áno nie
4. Vážite viac ako 50 kg ? áno nie
5. Boli ste posledných 72 hodín ošetrený zubným lekárom ? áno nie
6. Užívali ste posledný mesiac nejaké lieky ? Aké ? áno nie
7. Mali ste posledný mesiac teplotu nad 38°C, herpes, hnačky, prisatého kliešťa, uhryznutie
zvieraťom ?
áno nie
8. Boli ste posledný mesiac očkovaný ? áno nie
9. Mali ste v minulosti alebo máte:
• infekč. žltačku, tuberkulózu, boreliózu, toxoplazmózu, brucelózu, infekč. mononukleózu ? áno nie
• tularémiu, listeriózu, maláriu, inú tropickú chorobu (babeziózu, Q–horúčku, leishmaniózu)? áno nie
• reumatologické ochorenie, reumatickú horúčku ? áno nie
• srdcové ochorenie, vysoký alebo nízky krvný tlak ? áno nie
• chronické ochorenie pľúc alebo priedušiek, astmu, alergiu, sennú nádchu ? áno nie
• ochorenie obličiek ? áno nie
• krvné ochorenie, krvácavé prejavy ? áno nie
• ochorenie nervového systému, epilepsiu? áno nie
• ochorenie látkovej výmeny (cukrovka, štítna žľaza) ? áno nie
• kožné ochorenia (ekzém, lupienka-psoriáza) ? áno nie
• ochorenie tráviaceho systému, choroby pečene a pankreasu ? áno nie
• nádorové ochorenie? áno nie
• sexuálne prenosné ochorenie ? áno nie
9. Zaznamenali ste za posledných 12 mesiacov nevysvetliteľnú stratu váhy, teplotu, potenie, áno nie
psychické zmeny, zväčšenie lymfatických uzlín ?
áno
nie
10. Boli ste liečený posledné 3 mesiace na akné isotretinoinom (RoaccutaneR, AccutaneR), na
prostatu finasteridom (ProscarR, AvodartR), na plešatosť (PropeciaR) ?
áno
nie
11. Boli ste liečený posledné 3 roky acitretinom (NeotigasonR) alebo etretinatom (TegisonR ) ? áno nie
Otázky na rizikové faktory:
12. Mali ste posledných 6 mesiacov:
- operáciu, lekárske vyšetrenie alebo ošetrenie, endoskopiu, katetrizáciu ciev ? áno, nie
- tetovanie, piercing, aplikáciu náušníc, akupunktúru, permanentný make up ?
- poranenie, pri ktorom sa rana alebo sliznica dostala do kontaktu s cudzou krvou alebo
- náhodné poranenie použitou injekčnou ihlou ?
13. Dostali ste posledných 6 mesiacov transfúziu krvného prípravku ? áno nie
14. Boli ste posledných 6 mesiacov v Afrike, Amerike, Ázii ? áno nie
15. Boli ste posledných 6 mesiacov v kontakte s osobou, ktorá mala v tom čase infekčnú
žltačku alebo iné infekčné ochorenie ?
16. Mali ste posledných 12 mesiacov intímny kontakt
- s partnerom, ktorý je HIV pozitívny alebo má infekčnú žltačku ?
- s partnerom, ktorý si pichá alebo pichal drogy ?
- s partnerom, ktorý si dal zaplatiť za sex formou peňazí alebo drog ?
- s iným ako s Vaším stálym sexuálnym partnerom alebo s osobou zo zahraničia ?
17. Podávali ste si niekedy injekčne drogy alebo steroidné hormóny ?. áno nie
18. Narodili ste sa alebo ste žili v oblasti výskytu malárie ? áno nie
19. Zdržiavali ste sa v r.1980–1996 spolu 6 a viac mesiacov vo Veľkej Británii / Írsku ? áno nie
20. Boli ste operovaný alebo ste dostali transfúziu od roku 1980 vo Veľkej Británii alebo
v Írsku ?
20. Vyskytla sa vo Vašej rodine Creutzfeldt -Jakobova choroba ? áno nie
20. Boli ste liečený prípravkami z ľudskej hypofýzy (rastový hormón) ? áno nie
21. Transplantovali Vám ľudské tkanivo (očnú rohovku, štep tvrdej pleny mozgovej) ? áno nie
22. Máte rizikové zamestnanie / koníčky ? (profesionálny vodič, potápač, práca vo výške) ?
Pre mužov:
23. Mali ste posledných 12 mesiacov sexuálny kontakt s iným mužom ? áno nie
Pre ženy:
24. Boli ste posledných 6 mesiacov tehotná alebo ste kojili ? áno nie
25. Boli Ste liečená pred rokom 1986 hormonálnymi injekciami na neplodnosť? áno nie
Vyhlásenie
Vyhlasujem, že som porozumel(a) horeuvedeným otázkam a odpovedal(a) som na všetky otázky pravdivo.
Som si vedomý(á), že v prípade úmyselného zatajenia akýchkoľvek údajov môžem spôsobiť inému
poškodenie zdravia alebo smrť a môžem byť stíhaný(á) podľa Trestného zákona SR. Som oboznámený(á)
s možnosťou samovylúčenia a v prípade potreby ju využijem. Považujem sa za vhodného darcu, ktorého
krv neohrozí zdravie príjemcu. Ak sa po odbere u mňa objavia známky alebo príznaky infekčného
ochorenia, budem o tejto skutočnosti informovať transfúzne pracovisko.
Prehlasujem, že darujem krv (plazmu, krvné bunky) dobrovoľne a súhlasím s jej využitím pre zdravotnícke
účely v rámci platnej legislatívy. Súhlasím s uskutočnením horeuvedených laboratórnych testov, ako aj so
spracovaním poskytnutých osobných údajov do registra darcov krvi za dodržania povinnej mlčanlivosti
a dodržania zásad lekárskeho tajomstva a v zmysle §7 odsek 2 zákona č. 428/2002 Z.z. Pred vykonaním
odberu krvi a zložky krvi mi bola poskytnutá ústna informácia o ochrane mojich osobných údajov
a o opatreniach na zabránenie neoprávneného zverejnenia mojej totožnosti, údajov o mojom zdravotnom
stave darcu a výsledkov vykonaných skúšok.
V ................................................ dňa: podpis darcu :
Ďakujeme za starostlivé vyplnenie dotazníka! Pristúpte prosím po výzve k lekárskemu vyšetreniu.
Záznam lekára:
Hb g/l TT °C TK mmHg
Záver : schopný odberu �� neschopný odberu �� podpis lekára :
Záznam o priebehu odberu:
doba odberu < 10 min. �� > 10 min. �� odobraté množstvo
kolaps �� cievna komplikácia �� ( ruptúra �� hematóm �� krvácanie �� reakcia �� )
Odber vykonal (meno sestry)
ml
Informácie pre darcov krvi.
Prosíme Vás, prečítajte si pozorne nasledujúce informácie.
Príprava na odber krvi:
deň pred odberom sa odporúča ľahká strava, ráno vypiť aspoň 0,5 l nealkoholických nápojov a zjesť ľahké
raňajky (pečivo, džem, med, ovocie, zeleninu), nejesť mliečne výrobky, údeniny a podobne. Neodporúčame
prísť po fyzickej alebo psychickej záťaži. Nie je vhodné darovať krv počas menštruácie, resp. tesne pred
ňou alebo po nej.
Priebeh odberu krvi:
1. vyplnenie Dotazníka pre darcu krvi, plazmy a krvných buniek,
2. zaevidovanie darcu v evidencii,
3. odber krvi na vyšetrenie krvného obrazu (krvného farbiva), príp. orientačne krvnej skupiny,
4. lekárske vyšetrenie,
5. samotný odber krvi (čas odberu cca 7-10 min., objem odobratej krvi 400-500 ml).
Pri darovaní krvi sa darca nemôže nakaziť. Pri odbere sa používa výlučne jednorázový materiál.
Podľa Európskych direktív darcom krvi môže byť zdravý človek vo veku 18-60 rokov, s telesnou
hmotnosťou minimálne 50 kg.
Trvalo nemôžete darovať krv v prípade:
1. pozitivity testov na AIDS (HIV), žltačku typu B alebo C a na syfilis,
2. návyku na vnútrožilové alebo vnútrosvalové podávanie drog,
3. promiskuitného spôsobu života s častým striedaním sexuálnych partnerov
4. poskytovania platených sexuálnych služieb,
5. nepredpísaného užívania anabolických steroidov alebo hormónov,
6. liečby poruchy zrážania krvi (napr. hemofílie) krvnými prípravkami.
Dočasne nemôžete darovať krv v prípade:
7. návštevy oblasti s endemickým výskytom malárie v posledných 6 mesiacoch alebo po prekonanej
malárii,
8. kvapavky alebo inej pohlavnej choroby v posledných 12 mesiacoch,
9. po pobyte v oblastiach s vysokým výskytom AIDS alebo hepatitídy posledných 12 mesiacov,
10. po pobyte v oblastiach výskytu vtáčej chrípky za posledný 1 mesiac,
11. sexuálneho správania, ktoré Vás vystavuje riziku získania závažných infekčných ochorení prenášaných
krvou (posledných 12 mesiacov intímny kontakt s osobou, ktorá by spĺňala kritériá uvedené v bodoch
1 – 6 ),
12. po absolvovaní niektorých úkonov (operácia, endoskopia, katetrizácia ciev, transfúzia krvi, tetovanie,
piercing, aplikácia náušníc, akupunktúra) v posledných 6 mesiacoch,
13. alergického ochorenia, ak máte ťažkosti alebo užívate lieky,
14. užívania niektorých liekov.
Po odbere krvi odporúčame nahradiť stratu tekutín a občerstviť sa. Neodporúčame zvýšenú fyzickú alebo
psychickú námahu nasledujúcich 12 hodín. Odporúčame zvýšenú opatrnosť pri riadení motorového vozidla,
rozhodne neodporúčame viesť vozidlo bezprostredne po odbere krvi.
Možné komplikácie pri alebo po odbere krvi:
Približne v 1-3 % odberov sa môžu vyskytnúť komplikácie. Ide prevažne o hematómy (modriny) alebo
prechodné stavy slabosti, závrate, nevoľnosti.
Môžete požadovať odpoveď na akúkoľvek otázku súvisiacu s odberom krvi a zložiek krvi. Rád Vám
odpovie lekár nášho pracoviska.
Ďakujeme Vám za spoluprácu. pracovníci Národnej transfúznej služby SR
